Avaliação – Clínica Muricy

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Já fez cirurgia de transplante capilar?

Se afirmativo, há quanto tempo?

Já fez ou ainda faz tratamento para a queda de cabelo?

Faz uso de algum medicamento para a queda de cabelo?
Se afirmativo, há quanto tempo e qual é o medicamento?

Na sua avaliação, como descreveria o seu cabelo?

Fino

Médio

Grosso

Tem histórico de calvície na família? Se positivo, indicar quem.

Anexe as fotos para avaliação (Veja modelo abaixo):

Fotos de barba:

ORIENTAÇÕES PARA AS FOTOS:

- Se não operado
Fotos: frente, lateral, posterior e superior do couro cabeludo (queixo encostado no peito)

- Se já operado
Enviar todas as fotos conforme modelo acima ( a foto da área doadora deve aparecer a cicatriz).

- Sugerimos que as fotos sejam digitais, em JPG e que tenham no máximo 2 megas.

ATENÇÃO

Declaro estar ciente que esse formulário NÃO SUBSTITUI a consulta médica presencial.