Avaliação Online

Os pacientes de outras localidades podem ter sua calvície pré-avaliada online pelos doutores da Clínica Muricy. Informe seus dados e envie suas fotos como o exemplo abaixo.
Preencha o formulário com todas as informações requeridas e a opção de resposta pela Clínica Muricy de Curitiba ou de São Paulo (cidade para avaliação).
As avaliações serão baseadas nas respostas do formulário e nas fotos, e poderão ser reformuladas na consulta e no exame clínico.
Retornaremos seu contato pelo email registrado no formulário.

 

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES:

  • Cidade em que reside:
  • Cidade para Avaliação:
  • Nome *:
  • Idade *:
  • Email *:
    • Já foi submetido a cirurgia de transplante capilar? *:
    • Sim
    • Não
  • Se afirmativo, há quanto tempo::
  • Já fez ou ainda faz tratamento para a queda de cabelo?*.
  • Faz uso de algum medicamento para a queda de cabelo? Se afirmativo, há quanto tempo e qual é o medicamento?
    • Na sua avaliação, como descreveria o seu cabelo:
    • Fino
    • Médio
    • Grosso
  • Tem histórico de calvície na família? Se positivo, indicar quem.
    • Anexe as fotos para avaliação (Veja modelo abaixo):

  • ORIENTAÇÕES PARA AS FOTOS:

    - Se não operado
    Fotos: frente, lateral, posterior e superior do couro cabeludo (queixo encostado no peito).

    - Se já operado
    Enviar todas as fotos conforme modelo acima ( a foto da área doadora deve aparecer a cicatriz).

    - Sugerimos que as fotos sejam digitais, em JPG e que tenham no máximo 2 megas.
  • Foto1:
  • Foto2:
  • Foto3:
  • Foto4:
  • Foto5:
  • Foto6:
  • Foto7:

Av. Presidente Getúlio Vargas, 4089 - CEP: 80240-041. - Curitiba - PR - (41)3242-8371

Av. Pedroso de Morais, 1619 - cj 309 - CEP: 05419-001. - São Paulo - SP - (11)2309-0210